Na początek niestety smutna informacja, ponieważ jeszcze nie rozliczyliśmy się z katastrofami z zeszłego roku, a już 14 stycznia 2019 miała miejsce kolejna. Boeing 707 należący do Saha Airlines wylądował na złym lotnisku, którego droga startowa była ponad 3,5 raza krótsza od właściwej. Spośród 16 członków załogi przeżył jedynie inżynier pokładowy. Prawdopodobnie były również ofiary i ranni na ziemi, ponieważ samolot po przebiciu ogrodzenia lotniska uderzył w osiedle domów. Pozostaje mieć nadzieję, że w tym roku nie będziemy już świadkami kolejnych groźnych sytuacji w lotnictwie, a przynajmniej że nikt nie będzie musiał tracić życia podróżując samolotem.

Słowo wstępu

Niniejsze podsumowanie odnosi się jedynie do zdarzeń popularnie zwanych katastrofami, a w języku prawa lotniczego zakwalifikowanych jako wypadki lotnicze, czyli przede wszystkim takich, w których osoby obecne na pokładzie samolotu poniosły śmierć lub odniosły poważne obrażenia. Ponadto skupimy się tylko na przypadkach z udziałem samolotów liniowych lub takich, którym warto poświęcić nieco uwagi z innych przyczyn. Ograniczeniem jeśli chodzi o przedstawianie stanu faktycznego jest niestety brak oficjalnego rejestru zdarzeń z całego świata, który pozwalałby również filtrować wypadki i incydenty w sposób zapewniający stuprocentową pewność, że niczego nie pominięto. Często zdarzają się rozbieżności co do listy pasażerów, a także informacji o ofiarach. Dlatego też dla potrzeb tego opracowania wykorzystane zostały dane pochodzące z cenionego w lotniczym środowisku portalu The Aviation Herald (www.avherald.com), który publikuje informacje o zdarzeniach podlegających raportowaniu w lotnictwie na bieżąco i z dużą skrupulatnością. Dla zachowania porządku, wypadki które tu przedstawię uszeregowane będą w kolejności chronologicznej, w nagłówku kolejno podane będą: data i miejsce katastrofy, typ statku powietrznego, nazwa operatora, liczba ofiar śmiertelnych, przyczyna w podziale na błąd ludzki i inne.

Rok 2018

11 lutego 2018, Moskwa, Rosja, AN-148 linii Saratov Airlines, 71 ofiar, błąd ludzki

Krótko po stracie z moskiewskiego lotniska Domodiedowo i osiągnięciu przez samolot o rejestracji RA-61704 wysokości 6000 stóp dochodzi do raptownego zniżania z kątem pochylenia maszyny powyżej 30 stopni poniżej horyzontu. Maszyna rozbija się, na pokładzie ginie cała załoga i wszyscy pasażerowie, w sumie 71 osób.

Po dochodzeniu rosyjskiego Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego wyjaśniona zostaje przyczyna katastrofy, którą okazuje się wyłączone w trakcie startu i lotu ogrzewanie rurek Pitota, które służą do pomiaru ciśnienia całkowitego i w porównaniu z danymi z czujnika ciśnienia statycznego odpowiadają między innym za poprawne wskazania prędkości. Załoga musiała się mierzyć z sytuacją, w której wskazania prędkości pomiędzy trzema zestawami przyrządów bardzo się różniły, a do tego wskazywały wartości odbiegające od spodziewanych w fazie lotu po starcie. Jeden ze wskaźników, centralny, w ogóle nie działał. Powodem, dla którego tak się stało było oblodzenie, które wystąpiło na rurkach Pitota, i które spowodowane było błędem ludzkim w postaci zaniechania przez załogę czynności sprawdzających w ramach przedstartowej listy kontrolnej (pre-takeoff checklist) i nie włączenia podgrzewania czujników.

18 lutego 2018, okolice Semirom, Iran, ATR-72-212 linii Iran Aseman Airlines, 66 ofiar, prawdopodobnie błąd ludzki

Katastrofa miała miejsce podczas lotu, który maszyna o rejestracji EP-ATS wykonywała z Teheranu do Yasuj na zboczu góry Dena w odległości około 30-40 km od lotniska docelowego. Wrak samolotu i szczątki 66 ofiar udało się odnaleźć dopiero po trzech dniach. Warunki pogodowe były fatalne już w momencie katastrofy, a także w kolejnych godzinach i uniemożliwiły służbom ratunkowym wykorzystanie śmigłowców, a ekipa poszukiwawcza dotarła na miejsce na piechotę. Maszynę odnaleziono na wysokości około 13000 stóp (~4km) co pozwala przypuszczać, że do katastrofy doszło podczas zniżania do lotniska docelowego. Elewacja lotniska docelowego ponad poziom morza to 5939 stóp, a więc w odniesieniu do niego samolot rozbił się na wysokości względnej około 7000 stóp. Pochodzący z 11 marca 2018 wstępny raport opisuje prawdopodobne przyczyny katastrofy leżące po stronie załogi. Głównym powodem, dla którego doszło do katastrofy może być zniżanie poniżej MSA (minimalnej bezwzględnej wysokości sektorowej), którego dopuściła się załoga. Dla obszaru, w którym poruszał się samolot MSA wynosi 17000 stóp, podczas gdy maszyna Aseman Airlines zeszła do wysokości 15000 stóp, która to była wybrana przez załogę na autopilocie. Podczas tego zniżania załoga uruchomiła systemy przeciwoblodzeniowe, a po osiągnięciu nastawionej wysokości zmieniła nastawę wysokościomierza zgodnie z informacją od kontrolera ruchu lotniczego. Nie jest niestety wyjaśnione czy na zniżanie do tej wysokości zezwolił kontroler czy też załoga wykonała je we własnym zakresie, wątek kontroli ruchu lotniczego jest pominięty we wstępnym raporcie. Po minucie takiego lotu na poziomie ciąg silników zostaje ograniczony do obrotów jałowych, rośne kąt natarcia i spada prędkość maszyny. Spada ona aż do 129 węzłów podczas gdy minimalna prędkość manewrowa ATR-72 to 132 węzły. W tym samym czasie kąt natarcia wzrasta do 15 stopni powyżej horyzontu, a ciąg silników jest ustawiony ponownie na większą wartość – 67 proc. zaś autopilot na 14000 stóp. Rozpoczyna się zniżanie z prędkością pionową 600 stóp na minutę i dalszy spadek prędkości do 117 węzłów. Załoga reaguje na ostrzeżenie o przeciągnięciu poprzez wyłączenie autopilota, samolot przechyla się około 20 stopni na lewe skrzydło, a kąt natarcia spada do 9 stopni poniżej horyzontu. Po przekroczeniu w zniżaniu wysokości 14200 stóp i przy prędkości 137 węzłów autopilot jest ponownie uruchamiany, a maszyna wykonuje obrót wzdłuż osi podłużnej o 12 stopni i zmniejsza ujemne pochylenie do 5 stopni poniżej horyzontu. W tym momencie uruchomił się alarm systemu GPWS (Ground Proximity Warning System), który ostrzega o zbliżaniu się do ziemi. Autopilot zostaje ponownie rozłączony, alarm GPWS trwa kolejne 12 sekund aż do zderzenia ze zboczem góry, gdzie trzy później ratownicy znajdą wrak samolotu.

Ostateczny wniosek ze wstępnego raportu, który nie może być traktowany jako ostateczne wyjaśnienie przyczyn katastrofy, jest taki, że nie było żadnej usterki samolotu, reagował on poprawnie na polecenia załogi, a systemy pokładowe przekazywały pilotom poprawne informacje. Z powodu całkowitego zachmurzenia załoga była nieświadoma bliskości pasma górskiego aż do ostatnich dwóch sekund przed rozbiciem. Mimo to piloci powinni byli utrzymywać wysokości 17000 stóp zgodnie z planem lotu i MSA, a zniżanie do 15000 i potem do 14000 stóp było niezgodne z procedurą. Co więcej załoga po otrzymaniu z wieży kontroli lotniska w Yasuj informacji o zachmurzeniu na wysokości 15000 stóp powinna była odlecieć na lotnisko zapasowe, ponieważ zgodnie z procedurami kompanijnymi nie mogła wykonać podejścia do lądowania na lotnisku docelowym w takich warunkach pogodowych.

18 maja 2018, Hawana, Kuba, B737-200 linii Global Damojh, 113 ofiar, przyczyny nie ustalono

Samolot wynajęty od meksykańskiego Global Damojh o rejestracji XA-UHZ wykonywał lot dla Cubana de Aviacion z Hawany do Holguin na Kubie. Tuż po starcie maszyna straciła wysokości, a następnie zahaczyła kolejno o dom, drzewa i trakcję nad linią kolejową, aby po chwili uderzyć o ziemię i stanąć w płomieniach. Służby ratunkowe zareagowały natychmiast, udało się uratować z wraku trzy kobiety, z których ostatecznie tylko jedna pozostała przy życiu. 113 osób poniosło śmierć w wyniku tego wydarzenia.

19 września 2018 roku kubańska władza lotnicza poinformowała o odczytaniu danych z obu czarnych skrzynek samolotu i o dalszym dochodzeniu. Nie ma nadal informacji mówiących o faktycznych przyczynach katastrofy, choć w ramach wyjaśniania przebiegu zdarzenia sformułowano kilka wniosków. Przede wszystkim pewne jest, że zaraz po starcie maszyna wznosiła się ze zbyt duży kątem natarcia co ostatecznie doprowadziło do przeciągnięcia na małej wysokości, a to nie pozwoliło na wyprowadzenie maszyny i skutkowało rozbiciem. Nie sposób na razie stwierdzić czy do przeciągnięcia doprowadził błąd ludzki czy też usterka techniczna samolotu.

4 sierpnia 2018, Piz Segnas, Szwajcaria, JU-52 czarterowych linii Ju-Air, 20 ofiar, prawdopodobna usterka techniczna

Podczas lotu widokowego z Locarno do Dubendorfu, który jest jedną z atrakcji oferowanych przez Ju-Air, JU-52 o rejestracji HB-HOT spadając niemal pionowo w dół rozbił się w rejonie alpejskiego szczytu Piz Segnas. Zginęło 17 pasażerów i 3 członków załogi. Piloci nie zgłaszali problemów w trakcie lotu, nie stwierdzono też kolizji z terenem czy kablową linią napowietrzną, która przebiegała w okolicy.

W toku dochodzenia szwajcarska władza lotnicza uziemiła także dwie inne maszyny tego typu pozostające w rękach Ju-Air, a więc HB-HOP i HB-HOS. Na podstawie analizy dzienników przeglądów rozbitego JU-52, badania wraku, a także przeglądu wyżej wymienionych samolotów pozostających we flocie przewoźnika ustalono, że dźwigary skrzydeł w wiekowych maszynach noszą oznaki zmęczenia materiału i są nieco przerdzewiałe. Mimo to jak na razie nie połączono tych uszkodzeń z katastrofą, która miała miejsce w Alpach. Trzeci pozostały we flocie Ju-Air JU-52, HB-HOY został wyprodukowany w innym roku i nie nosi oznak uszkodzeń, a także nie został uziemiony. Wątpliwości budzą jednak możliwe nieprawidłowości w zarządzaniu ryzykiem i przeglądami technicznymi w Ju-Air. Na ostateczny raport należy jeszcze poczekać.

10 sierpnia 2018, Ketron Island, USA, DH8D linii Horizon, 1 ofiara, czynnik ludzki (kradzież samolotu)

Dash 8-400 o rejestracji N449QX został skradziony z lotniska w Seattle przez pracownika obsługi naziemnej, który wykonał nim start z drogi startowej 16C bez zezwolenia. Samolot wykonywał lot w nieokreślonym kierunku, a pilotujący go mężczyzna rozmawiał potem przez radio z kontrolerem ruchu lotniczego. Samolot poruszał się z wyłączonym transponderem, a więc był widoczny tylko dla radarów pierwotnych, niemożliwe było zaobserwowanie na radarze jego wysokości. Do przechwycenia maszyny skierowano dwa myśliwce F-15, które dostały zgodę na lot z prędkością naddźwiękową. Po około godzinie od startu można było zaobserwować porwanego DH8D, który wykonywał manewry przypominające akrobacje, bądź też po prostu poruszał się w nieskoordynowanym locie, za nim zaś podążały dwa wojskowe F-15. Krótko po tym samolot rozbił się w lesie na wyspie Ketron, w stanie Waszyngton.

Wszelkie wyniki dochodzenia NTSB (National Transportation Safety Board) są objęte tajemnicą śledztwa prowadzonego przez FBI. Z nagrań korespondencji radiowej pomiędzy mężczyzną pilotującym skradzioną maszynę a kontrolą ruchu lotniczego można wywnioskować, że zdecydowanie przechodził on pewnego rodzaju kryzys i mógł nie być poczytalny, choć nie jest to udowodnione. Według relacji świadków ostatecznie do rozbicia maszyny doszło prawdopodobnie z powodu próby wykonania przez pilotującego beczki (obrót samolotu o 360 stopni wzdłuż osi podłużnej) na zbyt niskiej wysokości i bez wcześniejszego skierowania nosa maszyny w górę, co w przypadku większych samolotów skutkuje gwałtownym przejściem do lotu nurkowego i przekroczenie prędkości maksymalnej bez możliwości wyprowadzenia do lotu poziomego czy wznoszenia.

9 września 2018, Yirol, Sudan Południowy, Turbolet L-410 linii South West Aviation, 20 ofiar, przyczyna nieznana

Turbolet o rejestracji UR-TWO wykonywał lot z Juby to Yirolu w Południowym Sudanie z dwudziestoma pasażerami i trzema członkami załogi na pokładzie uderzył o wodę rzeki Yirol w odległości około 3 km od ziemnego pasa lotniska docelowego. Akcję ratunkową rozpoczęli rybacy prowadzący połów w rzece. Udało im się wydostać z wraku cztery ranne ale pozostające przy życiu osoby. Niestety ostatecznie jedna z rannych osób zmarła w wyniku odniesionych obrażeń. Dzień później władze kraju potwierdziły śmierć dwudziestu osób.

Zgodnie z rosyjskimi danymi dotyczącymi rejestru statków powietrznych samolot, który brał udział w katastrofie był użytkowany do 2008 roku przez ukraińską spółkę Universal-Avia. Od tamtej pory samolot nie wykonywał operacji aż do 2017 roku kiedy został zakupiony przez SlavAir z bazą w Kijowie na lotnisku Boryspol. Wtedy właśnie samolot został zarejestrowany jako UR-TWO i poddany renowacji w Równem na Ukrainie. W sieci dostępne są zdjęcia ukazujące ten samolot z malowaniem South West i sudańskim numerem telefonu na burcie już w 2016 roku. Niestety nigdzie nie można znaleźć aktualnych informacji dotyczących zarówno SlavAir jak i South West, strony internetowe nie funkcjonują od kilku lat.

Do tej pory nie powstał żaden nawet wstępny raport dotyczący katastrofy. Nie ma też opisanych i dostępnych relacji świadków. Warto zwrócić jednak uwagę, że wypadek dotyczy lotnictwa w kraju afrykańskim o nieco odmiennych standardach bezpieczeństwa, stąd też może okazać się, że przyczyny wypadku nie zostaną nigdy wyjaśnione.

29 listopada 2018, Dżakarta, Indonezja, B737-800 MAX, 189 ofiar, prawdopodobna usterka techniczna

W poniedziałek 29 października 2018 roku, krótko po starcie z Dżakarty w locie do Pangkal Pinang, samolot o rejestracji PK-LQP spadł do Morza Jawajskiego. Wszystkie osoby obecne na pokładzie maszyny poniosły śmierć. Katastrofie tej poświęcaliśmy sporo miejsca na łamach Pasażera z uwagi na nowy typ samolotu, który wziął w niej udział oraz sprawne działania ekipy wyjaśniającej przyczyny.

Wstępny raport stwierdził wiele nieprawidłowości w obsłudze naziemnej w linii Lion Air, ale też pewne braki w instrukcji użytkowania w locie samolotu, która nie przewidywała procedury w przypadku niejednoznacznych wskazań czujników kąta natarcia i uruchomienia się systemu zapobiegającego przeciągnięciu. 14 stycznia udało się odnaleźć kokpitowy rejestrator rozmów, który wraz z wydobytą niemal od razu po katastrofie czarną skrzynką pozwoli zapewne niebawem na sformułowanie ostatecznych wniosków.

20 grudnia 2018, Kinszasa, Kongo, AN-26 linii Gomair, 8 ofiar, przyczyny nieznane

Antonov 26 o rejestracji 9S-AGB wykonywał lot transportowy z Tshikapy do Kinszasy gdy rozbił się w w górzystym terenie w odległości około 35km od docelowego lotniska Ndjili. Samolot przewoził dokumenty wyborcze na zlecenie Centralnej Niezależnej Państwowej Komisji Wyborczej odpowiedzialnej za wybory w Kongo. Załoga otrzymała zezwolenie na zniżanie do wysokości 5000 stóp podczas podejścia do lądowania. Następnie kontakt z samolotem został utracony. Około doby później samolot został odnaleziony przez przypadkową osobę w górach na wysokości około 2300 stóp. Władze Kongo nie uruchomiły oficjalnej akcji ratunkowej i poszukiwawczej. Lokalna społeczność przekazała mediom informacje mówiące o bardzo złych warunkach pogodowych momencie katastrofy.

Żadne działania w kierunku wyjaśnienia przyczyn katastrofy nie zostały podjęte przez lokalne władze. Prawdopodobnie nigdy nie dowiemy się co doprowadziło do tragedii. Interesujące jest świadectwo osoby, która odnalazła wrak mówiące o 8 ofiarach we wraku i jednoczesna lista pasażerska obejmująca jedynie 7 nazwisk. Podobnie jak w przypadku katastrofy w Sudanie mamy niestety do czynienia z nieco innymi standardami bezpieczeństwa, choć historia tego wypadku i brak działań w kierunku wyjaśnienia przyczyn zdarzenia pozwala twierdzić, że w Kongo w zasadzie żadne standardy nie obowiązują.

Rok 2017

W roku 2017, który jak do tej pory był według większości statystyk najbezpieczniejszym w historii lotnictwa, według tych samych kryteriów, które posłużyły do wyboru wyżej wymienionych katastrof z roku 2018, miały miejsce jedynie cztery poważne katastrofy. W zeszłym roku w ośmiu wymienionych w tym opracowaniu przypadkach śmierć poniosły 492 osoby, zaś w poprzedzającym tylko 55, z czego 35 na ziemi w wypadku towarowego boeinga 747-400 podczas odejścia na drugi krąg w Biszkeku w Kirgistanie.

Podsumowanie

Należy pamiętać, że lotnictwo jest statystycznie nadal najbezpieczniejszą formą transportu. Choć przeżywalność w przypadku katastrof jest faktycznie niewielka choćby w porównaniu do wypadków samochodowych to poziom bezpieczeństwa w branży lotniczej jest bardzo wyśrubowany, a procedury, których przestrzegać muszą przewoźnicy lotniczy przewidują większość możliwych do wystąpienia scenariuszy i sposoby zapobiegania niebezpieczeństwom oraz reagowania na nie jeśli zaistnieją. W lotnictwie wszystko dzieje się bardzo szybko, natężenie ruchu lotniczego jest bardzo duże i rośnie, a samolotu nie da się w razie problemu ot tak zatrzymać w powietrzu i bezpiecznie wysadzić pasażerów, więc wszyscy w tej branży są gotowi na każdy możliwy przypadek. Dodatkowo niemal z każdej katastrofy świat lotniczy wyciąga pogłębione wnioski, a komisje badające wypadki lotnicze wydają odpowiednie zalecenia i rekomendacje, które służą poprawie bezpieczeństwa w przyszłości.

Nie ma chyba innej branży na świecie, w której powiedzenie „uczyć się na błędach” jest tak mocno zakorzenione. Wynika to z innego powiedzenia, które znane jest każdemu związanemu z lotnictwem – excpect the unexpected, czyli spodziewaj się niespodziewanego.

fot. mat. prasowe, wikimedia (CC), redlegsfan21 - flickr (CC)