Wstępny raport ws. katastrofy Lion Air w Dżakarcie

Wnioski opublikowane we wstępnym raporcie wskazują, że boeing 737 MAX 8 o rejestracji PK-LQP prawdopodobnie co najmniej podczas dwóch ostatnich lotów nie był w stanie pełnej zdatności do wykonywania operacji lotniczych. Jest to jasny sygnał, że w procedurach dotyczących bezpieczeństwa i utrzymania właściwego stanu technicznego floty indonezyjskiego przewoźnika wystąpiły nieprawidłowości. W wyniku katastrofy będącej przedmiotem śledztwa indonezyjskiej komisji bezpieczeństwa transportowego (NTSC) zginęło w wodach Morza Jawajskiego 189 osób, wszyscy pasażerowie i członkowie załogi.

Zdecydowana większość prac dochodzeniowych skupiona była do tej pory na tym jak załoga trwającego 11 minut lotu JT610 reagowała i odpowiadała na problemy ze sterowaniem maszyną. Wczesne odkrycia NTSC potwierdziły, że mechanicy zatrudnieni w ramach spółki zależnej od Lion Air, Bantam Aero Technic i mający za zadanie usunięcie problemów występujących w maszynie i zgłoszonych do serwisu technicznego, nie uporali się z nimi. W konsekwencji doszło do sytuacji, w której obaj piloci, personel pokładowy oraz pasażerowie weszli na pokład samolotu, który nigdy nie powinien oderwać się od ziemi. Jak wskazuje dokumentacja techniczna trzymiesięcznego PK-LQP, w ciągu trzech dni i czterech lotów poprzedzających katastrofę piloci lecący tym samolotem zgłosili całą serię problemów technicznych. Wśród zgłoszonych usterek były rozbieżności we wskazaniach wysokościomierza, prędkościomierza i wskaźnika kąta natarcia pomiędzy stanowiskami kapitana i pierwszego oficera. Prace mające na celu wyeliminowanie tych usterek były prowadzone w ramach conocnych przeglądów technicznych, a testy naziemne wykonywane na koniec przeglądów wskazywały na zdatność samolotu do lotu.

Dzień przed katastrofą w Dżakarcie samolot wykonywał lot z Denpasar do stolicy Indonezji, a piloci zetknęli się z usterką w chwilę po oderwaniu maszyny od powierzchni drogi startowej. Lewy wskaźnik kąta natarcia wskazywał, że wartość ta jest o 20 stopni większa niż prawy. To spowodowało uruchomienie się automatycznego systemu zapobiegania przeciągnięciu*, który skierował nos maszyny w dół. Piloci odpowiedzieli na to zachowanie samolotu poprzez ponowne pociągnięcie do siebie wolantu i zadziałanie na powierzchnie sterowe tak aby powrócić do wznoszenia, ale najwyraźniej zasilany odczytami tylko z jednego ze wskaźników kąta natarcia system wciąż dążył do opuszczenia nosa boeinga w dół.

Załoga chcąc znaleźć rozwiązanie problemu przebrnęła przez kilka etapów check-list, w tym tę dedykowaną dla systemu stabilizacji na drodze startowej, która opisywała kroki do wykonania aby rozłączyć automatyczny system kontroli powierzchni sterowych. Po odzyskaniu kontroli nad samolotem załoga zdecydowała się na kontynuowanie lotu pomimo faktu, że maszyna wciąż wyświetlała ostrzeżenie o poważnej usterce.

- Załoga doświadczyła aktywacji systemu wibracji drążka w trakcie rotacji przy starcie, a także dalej podczas lotu z Denpasar do Dżakarty. Taka sytuacja jest uważana za świadczącą o niezdatności samolotu do lotu i oznacza, że powinien on być przerwany - zapisali eksperci we wstępnym raporcie.

Piloci tego lotu zeznali ekipie dochodzeniowej, że kontynuowali lot ponieważ żadna z check-list, przez które przeszli nie rekomendowała zakończenia lotu na najbliższym dogodnym lotnisku. Zarówno jednak instrukcja operacyjna Lion Air jak i wytyczne indonezyjskiej władzy lotniczej wymagają od pilota dowódcy, aby przerwał lot jeśli zaistnieją okoliczności świadczące o niezdatności samolotu do wykonywania lotu z powodu problemów mechanicznych, elektrycznych lub strukturalnych.

Po lądowaniu w Dżakarcie jeden z pilotów uzupełnił elektroniczny formularz, w którym podsumował problemy z maszyną. Wskazał w nim na "niewiarygodne wskazania prędkościomierza" oraz rozbieżność między wskazaniami wysokościomierzy. Zapisał też informację o tym, że system STS (odpowiadający za automatyczne zachowanie wymaganej prędkości poprzez regulację powierzchni sterowych) "pracował w złym kierunku". Raport nie wskazuje aby pilot przekazał mechanikom informację o tym, że podczas lotu załoga miała do czynienia z check-listą systemu stabilizacji na drodze startowej.

Prace techniczne w ramach przeglądu objęły po tym zgłoszeniu płukanie czujników ciśnienia i rurki Pitota po lewej stronie maszyny. Miało to na celu wyeliminowanie problemów dotyczących wskazań wysokościomierza i prędkościomierza. Testy naziemne po przeglądzie wskazały, że instrumenty pracują poprawnie. Nie odnotowano żadnych czynności w związku z czujnikami kąta natarcia.

Kolejnego dnia, 29 października br., gdy doszło do katastrofy, załoga lotu JT610 napotkała te same problemy, które ich poprzednicy dzień wcześniej. Wskazania dotyczące kąta natarcia różniły się, lewy zestaw przyrządów wskazywał wyższą wartość niż prawy. Automatyczny system zapobiegania przeciągnięciu znów zadziałał kierując nos samolotu w dół, a pilot podobnie jak jego kolega poprzedniego dnia pociągnął wolant do siebie chcąc zatrzymać zniżanie. W ten sposób maszyna siłowała się z załogą aż do zakończenia lotu w wodach Morza Jawajskiego.

Wszystko wskazuje na to, że polecenie skierowania nosa maszyny w dół wychodziło z systemu MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), który jest dodatkowym wyposażeniem rodziny MAX Boeinga, i którego zadaniem jest sprawić aby samoloty te prowadziły się podobnie jak 737NG. Raport nie wskazuje jednak konkretnie na MCAS. Źródłem informacji dla MCAS są czujniki kąta natarcia, przy czym raz jest to prawy, raz lewy czujnik, a zmiana następuje automatycznie z każdym lotem. Logika systemu jest taka, że każde uruchomienie samolotu wywołuje zmianę wykorzystywanego czujnika z jednej strony na drugą.

Po miesięcznym okresie wyjaśniania przyczyn katastrofy NTSC i publikacji wstępnego raportu okazuje się, że wciąż mało jest gotowych analiz, a przede wszystkim nie ma wniosków. Nie ma też wyjaśnień dotyczących powodu, dla którego ostatecznie piloci nie odzyskali kontroli nad samolotem, ani też informacji o tym czy podjęli w ogóle jakiekolwiek kroki w celu rozwiązania problemu, a jeśli tak to jakie. Jest to spowodowane między innymi ciągle trwającymi poszukiwaniami rejestratora dźwięku z rozbitej maszyny.

Pomimo faktu, że dochodzenie jest ciągle w trakcie i daleko mu do zakończenia to Lion Air wprowadził całą serię zmian w swoich procedurach, tak aby wyjść naprzeciw możliwym do wystąpienia problemom, na które uwagę zwrócił zespół badający katastrofę. Linia poinstruowała pilotów, aby zgłaszali do zespołu technicznego tak dużo szczegółów dotyczących ewentualnych usterek technicznych jak uważają za konieczne aby ich raporty były pełne i jednoznaczne.

Zmiana dokonuje się także w instrukcjach operacyjnych spółki serwisowej BAT i dotyczy tego jak usuwane są przez mechaników zgłoszone nieprawidłowości i jak efekty tych prac są sprawdzane. Lion Air chce też aby ich technicy byli bardziej wyczuleni na powtarzające się problemy, które mogą prowadzić do większych awarii w samych samolotach jak i do nawarstwienia się trudności podczas ich naprawy.

Już w tydzień po katastrofie Boeing będący producentem 737 MAX 8 przeanalizował zaistniałą sytuację i wydał zalecenia dla użytkowników tych samolotów. Z kolei indonezyjskie władze natychmiast po katastrofie nakazały operatorom tego typu maszyn w kraju kontrolę ich stanu technicznego.

* Przeciągnięcie – w aerodynamice lotniczej – zjawisko znacznego, gwałtownego spadku siły nośnej i gwałtownego przyrostu oporu aerodynamicznego, na skutek zbyt dużego kąta natarcia skrzydła – ściślej przekroczenia krytycznego kąta natarcia skrzydła.