ET302: Wstępny raport po katastrofie 737 MAX 8 Ethiopian Airlines

Pełna treść wstępnego raportu przygotowanego przez zespół złożony z etiopskich specjalistów współpracujących między innymi z Francuzami z BEA została opublikowana w czwartek. Zgodnie z tym co powiedzieli przedstawiciele rządu Etiopii oraz stanowiskiem Ethiopian Airlines, załoga samolotu, który rozbił się w okolicach Addis Abeby, postępowała zgodnie z procedurami przewidzianymi przez producenta maszyny, włącznie z realizacją czynności przewidzianych w sytuacjach awaryjnych. Niestety to nie pomogło w odzyskaniu kontroli nad samolotem. Zarówno etiopski rząd jak i przewoźnik obarczają na tym etapie największą winą Boeinga. Przypomnijmy, że w katastrofie boeinga 737 MAX 8, do której doszło po kilku minutach od startu śmierć poniosły wszystkie obecne na pokładzie osoby, w sumie 157 istnień ludzkich.

Pierwsze analizy parametrów lotu należącego do Ethiopian Airlines boeinga 737 MAX 8, a także zapisy rejestratora rozmów w kabinie pilotów wskazywały na to, że przebieg tej katastrofy był bardzo zbliżony do podobnego zdarzenia z 28 października 2018 roku w Indonezji, gdzie taki sam samolot linii Lion Air rozbił się w wodach Morza Jawajskiego. W obu przypadkach wstępne hipotezy zrzucają winę za katastrofy na wadliwe działanie systemu MCAS, który został przez Boeinga zaprojektowany do przeciwdziałania przeciągnięciu 737 MAX. Niestety na tym etapie pewne wyrokowanie nadal nie jest możliwe i należy wstrzymać się z werdyktami do czasu zakończenia obu dochodzeń. Wtedy będzie możliwe stwierdzenie na ile do dwóch wypadków przyczynił się niepoprawnie działający MCAS, a na ile znaczenie miały ewentualne błędy ludzkie.

- Załoga wykonała wszystkie procedury zalecane przez producenta samolotu, a mimo to nie była w stanie odzyskać kontroli nad maszyną - wskazała Dagmawit Moges, etiopska minister transportu.

Jak podaje CBS News, ekipa dochodzeniowa badająca katastrofę w Etiopii podejrzewa awarię jednego z czujników kąta natarcia, która miałaby nastąpić zaraz po starcie i spowodować przekazywanie do MCAS nieprawidłowych danych. Te z kolei mogły spowodować uruchomienie systemu i zmianę kąta zaklinowania statecznika poziomego, co spowodowało zniżanie samolotu. Bardzo podobna jest sekwencja wydarzeń zapisana w rejestratorach lotu maszyny Lion Air.

Również wczoraj swoje stanowisko i odpowiedź na słowa etiopskich władz przedstawił producent 737 MAX, Boeing. Dyrektor zarządzający i szef ds. samolotów komercyjnych, Kevin McAllister zapowiedział, że koncern starannie przeanalizuje wstępny raport i podejmie wszelkie niezbędne kroki w celu zapewnienia bezpieczeństwa produkowanych samolotów.

- Wstępny raport zawiera informacje z rejestratora parametrów lotu, które wskazują że samolot otrzymywał z jednego z czujników kąta natarcia błędne dane, a to uruchomiło w trakcie lotu MCAS, tak samo jak miało to miejsce w przypadku lotu JT610 w Indonezji - brzmiał fragment oświadczenia Boeinga. - Aby zapewnić, że niepożądane uruchomienie MCAS nie wystąpi w przyszłości, Boeing opracował i planuje wdrożenie poprawki do oprogramowania systemu, a także ma zamiar przeprowadzić związane z tym dodatkowe szkolenia pilotów 737 MAX. Jak już poprzednio informowaliśmy, poprawka oprogramowania wprowadzi kolejną warstwę zabezpieczeń, która zapobiegnie aktywowaniu MCAS przez nieprawidłowe dane z czujników. Dodatkowo załogi w każdym momencie będą mogły przejąć nadrzędną kontrolę nad systemem i pilotować samolot w całości ręcznie.

Pomimo zapewnień Boeinga co do chęci wprowadzenia zmian i nadziei towarzyszących całej branży, że będą one wystarczające i takie katastrofalne przypadki już się nie powtórzą, za producentem długo jeszcze będzie ciągnąć się ślad związany z brakiem uwzględnienia MCAS w instrukcji użytkowania 737 MAX w locie, co ograniczało wiedzę pilotów co do możliwych awarii oraz pozbawiało ich podpowiedzi co do rozwiązania problemów z tym systemem. Po katastrofie samolotu linii Lion Air, Boeing wydał zalecenia dla załóg maxów dotyczące metod wyłączenia MCAS. Etiopscy oficjele wskazali jednak na dość istotną kwestię dotyczącą postępowania załogi Ethiopian Airlines. Okazuje się, że choć piloci wykonali wszystkie przewidziane przez Boeinga kroki w celu zdiagnozowania problemu i udało im się wyłączyć wadliwie działający system MCAS to po chwili uruchomili go znowu co najmniej raz i nie wiadomo do tej pory dlaczego podjęli taką decyzję. Pojawia się więc pytanie na ile ściśle stosowali się oni do zaleceń producenta samolotu. Boeing w żadnej ze swoich porad dotyczących MCAS nie zaleca uruchamiania systemu ponownie po tym jak został on błędnie aktywowany przez oprogramowanie maszyny. Jednocześnie eksperci zauważają, że instrukcje Boeinga przekazane po katastrofie w Indonezji nie są tak proste jak możnaby tego oczekiwać i nie składają się ze zwyczajnej listy kontrolnej opisanej krok po kroku, a są raczej opisane tekstem otwartym.

Minister Dagmawit Moges potwierdziła, że załoga uruchamiała MCAS ponownie, ale na dokładne dane mówiące o tym ile razy tego dokonała trzeba jeszcze zaczekać. Doniesienia osób związanych z zespołem dochodzeniowym mówią o serii nawet czterech wyłączeń i włączeń systemu. To stawia pod znakiem zapytania właśnie przejrzystość instrukcji wydanej przez Boeinga po październikowej katastrofie.

Ta sama minister transportu oświadczyła również, że nie ma żadnych dowodów wskazujących na możliwość zderzenia samolotu z innymi obiektami po starcie z lotniska w Addis Abebie. Nic nie wskazuje na uderzenie w ptaki czy cokolwiek innego. Innymi słowy, uszkodzenie czujnika kąta natarcia jeśli miało miejsce to nie było wywołane czynnikami zewnętrznymi.

Na wstępny raport w sprawie katastrofy 737 MAX 8 w Etiopii zareagowała także amerykańska FAA (odpowiednik polskiego ULC), która wydała wczoraj oświadczenie, w którym zaznacza, że publikacja ta została przygotowana, aby wyjawić pewne ustalenia komisji badającej wypadek z początkowego etapu jej działań. Agencja zaznaczyła także, że współpracuje ze swoim etiopskim odpowiednikiem, który wyjaśnia katastrofę, oraz że do pomocy włączyła się także amerykańska Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB).

- Staramy się pracować w kierunku osiągnięcia pełnego zrozumienia wszystkich aspektów tej katastrofy - brzmi fragment oświadczenia FAA. - O tyle, o ile dowiadujemy się coraz więcej na temat tego wypadku, a kolejne odkrycia śledczych wychodzą na światło dzienne, o tyle też jesteśmy w stanie planować podejmowanie odpowiednich działań.

Przypomnijmy że zarówno FAA, jak i sam Boeing są teraz obiektem zainteresowania wielu służb w USA, a także polityków zaangażowanych w dbanie o kwestie bezpieczeństwa. Wszystko dlatego, że wątpliwości budzi sposób certyfikacji typu dla 737 MAX, która jak się okazuje została przeprowadzona przy bardzo dużym udziale samego producenta.

Na razie pozostaje nam więc czekać na kolejne ustalenia, a w międzyczasie obserwować działania Boeinga zmierzające do cofnięcia przez poszczególne kraje naszego globu decyzji o uziemieniu 737 MAX. Miejmy nadzieję, że poprawki zaproponowane przez producenta okażą się wystarczające do bezpiecznego wykonywania operacji tymi wszechstronnymi i nowymi samolotami.

fot. mat. prasowe