Zapraszamy na raport Marka Lacagniny, który ukazał się w lutowym numerze magazynu "AeroSafety World", z którym współpracuje Pasazer.com.

Airbus A340 był o 100 ton cięższy niż masa startowa, która została wprowadzona do komputera. Z tego powodu maszyna nie reagowała na normalne ruchy sterami przy wyliczonej prędkości rotacji. Kiedy pierwszy oficer, pilot lecący, mocniej przyciągnął drążek sterowy do siebie, dziób samolotu uniósł się. Prędkość nadal była jednak zbyt niska, by oderwać się od ziemi. Kapitan uświadomił sobie, że coś jest nie w porządku i zwiększył moc do maksymalnej. A340 wreszcie uniósł się w powietrze, ale już za pasem startowym. Zniszczonych zostało kilka lamp oraz anteny lokatora. Uszkodzenia były znaczne, ale nie było rannych.

Podczas śledztwa w sprawie tego incydentu z 20 marca 2009 r., który miał miejsce na lotnisku w Melbourne, Australijskie Biuro Bezpieczeństwa Transportu (ATSB) znalazło podobieństwa do kilku innych niedawnych zdarzeń, w których załogi najwyraźniej nie przeprowadziły "sprawdzianu rozsądku", który najprawdopodobniej ujawniłby olbrzymie pomyłki w danych użytych do wyliczeń prędkości startowych i niezbędnej siły ciągu.

- Równie znaczące było to, że zmniejszony ciąg, wynikający z poważnych błędów, został w zasadzie wykryty przez załogę dopiero po upływie znacznego czasu, o ile w ogóle został zauważony - czytamy w raporcie ATSB.

Wprowadzone dane, które były przyczyną zdarzenia w Melbourne, doprowadziły do zbyt niskich wyliczeń mocy i prędkości startowych. W raporcie na temat tego zdarzenia ATSB podkreśla, że rozproszenie i "efekt oczekiwań" spowodowały, że kolejne sprawdzenia i weryfikacje obliczeń masy i osiągów były nieefektywne. Ponadto załoga nie zwróciła uwagi na "nielogiczność" wyliczeń, bo obydwaj piloci rutynowo latali na samolotach o bardzo dużej rozbieżności rozmiarów i osiągów.

Nie bez znaczenia, według raportu, pozostało także to, że podczas nocnego startu załoga w zmniejszonym stopniu odczuwała przyspieszenie. Przez to piloci późno zorientowali się, że samolot jest wolniejszy i bardziej oporny niż zwykle.

Samolot obsługiwał rejs Emirates EK407. Na pokładzie było 257 pasażerów i 18 członków załogi. Celem lotu był Dubaj w Zjednoczonych Emiratach Arabskich. Rejs rozpoczął się wcześniej w Auckland w Nowej Zelandii. Ale na odcinku z Auckland do Melbourne za sterami siedzieli inni piloci z powiększonej załogi.

- Lot odbywał się o kilka minut wcześniej niż rozkładowo i na załogę nie działała presja czasu - czytamy w raporcie.

Obydwaj piloci, którzy zostali przypisani do odcinka Melbourne-Dubaj, regularnie latali na samolotach A330-200 i A340-300, jak również na modelu, który uczestniczył w incydencie - A340-500. Kapitan miał nalot 8195 godzin, w tym 1372 na typie A340-500. Pierwszy oficer miał nalot 8316 godzin, w tym 451 na -500.

- Przygotowania przed odlotem uwzględniały wykorzystanie laptopa - elektronicznej "torby" lotu (electronic flight bag, EFB) w celu wyliczenia parametrów startu (prędkości referencyjnych oraz ustawień klap i silników) z pasa 16 - opisuje okoliczności zdarzenia ATSB. Wśród danych, które piloci musieli wprowadzić do EFB były prędkość i kierunek wiatru, temperatura powietrza i waga startowa.

Loadsheet, czyli potwierdzenie załadunku samolotu, zawierał masę startową wynoszącą 361,9 ton. Zgodnie z raportem ATSB, piloci Emirates mogli dokonywać niewielkich zmian we wprowadzanych danych bez tworzenia nowego loadsheetu, by uniknąć niepotrzebnych opóźnień związanych ze zmianami w ostatniej chwili. Zgodnie z tym, pierwszy oficer dodał 1 tonę, maksimum dopuszczalne przez Emirates.

- Jednak wprowadzając dane do EFB pierwszy oficer niechcący wpisał 262,9 ton zamiast zamierzonej wartości 362,9 ton. Nie zauważył tego błędu - mówi raport. Najprawdopodobniej była to zwykła ludzka pomyłka. Pierwszy oficer wcisnął przycisk "2" zamiast przylegającego do niego klawisza "3".

Pierwszy oficer przepisał wyliczone dane startowe z EFB do głównego planu lotu, równocześnie dyskutując z kapitanem na temat skomplikowanej procedury odlotu. Ponownie nikt nie zwrócił uwagi na błąd w wyliczeniach.

Następnie pierwszy oficer przekazał EFB kapitanowi, by ten mógł sprawdzić dane. Tak nakazuje standardowa instrukcja operacyjna (SOP).

- W tym czasie w kokpicie dużo się działo i najprawdopodobniej związane z tym rozproszenie uwagi spowodowało pogorszenie jakości weryfikacji przez kapitana - mówi raport ATSB. W tym czasie w kokpicie i w przedniej części kabiny, przeznaczonej dla załogi, znajdowało się kilka osób: technicy, personel pokładowy i inni członkowie powiększonej załogi.

Dodatkowo uwagę kapitana od uważnego sprawdzenia danych EFB mogła odciągnąć rozmowa pierwszego oficera z kontrolą ruchu lotniczego, dotycząca procedury odlotowej. W ten sposób stracono kolejną okazję, by wykryć błędne dane dotyczące masy startowej.

SOP w linii nie wymaga, by inni piloci obecni na pokładzie weryfikowali dane. ATSB twierdzi jednak, że gdyby wykorzystać obecność powiększonej załogi, błąd mógłby zostać wykryty.

Niezamierzone wpisanie masy startowej wynoszącej 262,9 ton do EFB spowodowało wyliczenie prędkości startowych równych 143 węzłów (V1, tzw. prędkość decyzji) i 145 węzłów (Vr, tzw. prędkość rotacji). Dla prawidłowej masy startowej tę prędkości wynosiłyby odpowiednio 149 i 161 węzłów.

W oparciu o błędną masę startową, EFB wyliczył również tzw. temperaturę flex (przyjmowaną temperaturę używaną do wyliczeń startu ze zmniejszonym ciągiem) na poziomie 74 stopni Celsjusza. Prawidłowa wartość powinna wynieść 43 stopnie.

Pierwszy oficer powiedział potem śledczym z ATSB, że wyliczona przez EFB temperatura flex "wyglądała na wysoką" i że zamierzał ją sprawdzić. Jednak rozproszyły go inne zadania. Pierwszy oficer "przyjął, że kolejne etapy weryfikacji potwierdzą, czy temperatura jest poprawna".

Kapitan wprowadził dane z EFB do systemu zarządzania lotem w samolocie (FMGS) i rozpoczął sprawdzanie danych po cichu. Ponownie jednak jego uwagę rozproszyły inne zadania w kokpicie. Z tego powodu na chwilę przestał sprawdzać dane z EFB.

Przez chwilę kapitan rozmawiał z pierwszym oficerem na temat zezwolenia na odlot, równocześnie prowadząc nie wymagającą skupienia konwersację z inną osobą w kokpicie. Następnie piloci na głos sprawdzili dane wprowadzone do FMGS z tymi, które znajdowały się na głównym planie lotu. Nie uświadomili sobie, że obydwa zestawy wyliczeń są oparte na błędnej masie startowej.

Za wyjątkiem chwilowego zainteresowania temperaturą flex ze strony pierwszego oficera, nic innego nie wzbudziło podejrzeń pilotów. Byli przyzwyczajeni do bardzo dużej rozbieżności prędkości startowych w samolotach, które regularnie pilotowali: A340-541 z maksymalną masą startową wynoszącą 372 tony, A340-313K (275 ton) i A330-243 (230 ton). W ciągu dwóch miesięcy przed incydentem piloci latali na samolotach, których masy startowe sięgały od 150 do 370 ton.

- Załoga zeznała, że doświadczyła bardzo rozbieżnych wartości parametrów startowych podczas normalnych operacji, jak również różnych wypełnień samolotów na różnych trasach i samolotach. Zarówno kapitan, jak i pierwszy oficer potwierdzili, że dane startowe straciły znaczenie, stając się "tylko liczbami".

Widzialność wynosiła ponad 10 kilometrów, a poniżej 5000 stóp (ok. 1,5 km) nie było chmur, gdy załoga rozpoczęła start z pasa 16 o godzinie 22:30 czasu lokalnego. Piloci przypominają sobie, że procedura wydawała się normalna do momentu, gdy samolot znalazł się 1043 m od końca pasa startowego o łącznej długości 3657 m. Kapitan wywołał wtedy prędkość rotacji, mówiąc "rotate".

- Pierwszy oficer, będący pilotem lecącym na tym odcinku, przyciągnął drążek sterowy do siebie, ale nos samolotu nie uniósł się zgodnie z oczekiwaniami. Kapitan ponownie wydał komendę "rotate", a pierwszy oficer jeszcze bardziej przyciągnął do siebie drążek sterowy. Nos zaczął się unosić, ale samolot nie oderwał się od pasa - mówi raport ATSB.

Samolot był 57 m od końca pasa, gdy kapitan włączył ciąg TO/GA (do startu i odejścia na drugi krąg). Maszyna przekraczała 157 węzłów wyjeżdżając poza pas, a potem przejechała także 180 m utwardzonej powierzchni.

- Samolot oderwał się od ziemi trzy sekundy po wciśnięciu przycisku TO/GA, ale przed nabraniem wysokości uderzył w lampy błyskowe podprowadzające na pas 34 i anteny lokatora, przez co system ILS na pasie 16 nie działał - raport dodaje także, że gdyby kapitan nie wcisnął przycisku TO/GA, skutki byłyby znacznie poważniejsze.

Informacje w kokpicie i komunikat radiowy od kontrolerów ruchu lotniczego dały pilotów sygnał, że uderzyli ogonem samolotu o pas startowy. Kapitan zgłosił sytuację awaryjną i po skoordynowaniu z kontrolą ruchu lotniczego zrzucił paliwo przed powrotem na lotnisko. Gdy załoga wyciągnęła EFB, by przeliczyć dane do lądowania, ujawnił się błąd o 100 ton w wyliczeniach do startu.

A340 wylądował na pasie 34 o godzinie 23:36 i, po krótkiej inspekcji przez ratowników i strażaków, odkołował do terminala. Pasażerowie opuścili pokład normalnie. Badanie samolotu wykazało poważne otarcia paneli poszycia na spodzie tylnej części kadłuba, deformację ram kadłuba i napinaczy w rejonie otarcia oraz złamany tylny pochłaniacz naprężeń.

Załoga powiedziała śledczym, że odczuwali przyspieszenie A340 podczas startu jako typowe dla mocno załadowanego samolotu tego typu. Problem zauważyli dopiero wtedy, gdy czerwone światła oznaczające koniec pasa stały się bardzo wyraźne. Ale obydwaj piloci przyznali, że na innych lotniskach zdarzało im się widzieć te światła podczas startu w normalnych warunkach.

Standardy dotyczące osiągów certyfikacyjnych i wyliczeń danych startowych zakładają, że przyspieszenie samolotu będzie odpowiednie. Na przestrzeni lat próbowano stworzyć system, który monitorowałby osiągi podczas startu, ale zaniechano tych prób z uwagi na złożoność takiego systemu i dodatkową pracę, jaką oznaczałby dla załogi.

- Podczas wypadku, załoga nie miała możliwości monitorowania osiągów samolotu w trakcie rozpędzania się do startu. Bezpieczeństwo startu zależało od dokładnych wyliczeń osiągów i obserwacji załogi, które pozwoliłyby wykryć odstępstwa od nich - czytamy w raporcie ATSB.

Ponieważ piloci nie mają żadnego ilościowego wskaźnika oceniającego przyspieszenie, muszą polegać na doświadczeniu z poprzednich lotów tym typem. Raport krytykuje, że ludzka ocena nie jest wystarczająco dokładna i wiarygodna, a dodatkowo znacznie pogarsza się w ciemności.

Podczas śledztwa, ATSB wysyłało pytania do swoich odpowiedników w Europie (EASA) i Stanach Zjednoczonych (NTSB), a także do Federalnej Administracji Lotnictwa (FAA) o postęp prac nad wdrożeniem systemu monitorowania osiągów startowych. EASA odpowiedziała, że współpracuje z Europejską Organizacją Wyposażenia Lotnictwa Cywilnego nad "wyszukanymi opcjami", które mogą umożliwić powstanie takiego systemu.

FAA z kolei mówi, że takie systemy to więcej problemu i złożoności niż faktycznego pożytku. Jest jednak gotowa ponownie przemyśleć ten pomysł, jeśli pojawią się nowe pomysły lub informacje.

Mark Lacagnina (AeroSafety World)

Tłum. Dominik Sipiński

Fot. ATSB, Piotr Bożyk, Airbus Media