Raport końcowy po katastrofie Flydubai w Rostowie

MAK wyciągnął z katastrofy wnioski w typowy dla siebie sposób, tj. obarczając winą za katastrofę załogę, która nie może się bronić, ponieważ poniosła śmierć w wyniku zdarzenia. Rosyjscy śledczy zrzucili największą winę za wypadek właśnie na pilotów, głównie na kapitana lotu FZ981, ale dodali też, że znaczenie mogło mieć zmęczenie wywołane przepracowaniem oraz nieodpowiednie szkolenie.

Do katastrofy boeinga 737 linii Flydubai doszło w Rostowie nad Donem po północy 19 marca 2016 roku, po tym jak około 22:45 poprzedniego dnia podczas pierwszej próby podejścia do lądowania piloci stwierdzili znaczny uskok wiatru, przerwali podejście i odeszli na drugi krąg. Zdecydowano o trwającym dwie godziny oczekiwaniu na poprawę warunków w powietrzu. Po tym czasie załoga podjęła kolejną próbę lądowania. Podczas powtórnego manewru na wysokości 830 stóp (253 m) piloci zdecydowali się znów na przerwanie podejścia i odlot po nieudanym podejściu z uwagi na niesprzyjające warunki pogodowe. Samolot rozpoczął wznoszenie, ale niebawem zaczął gwałtownie tracić wysokość i uderzył w próg drogi startowej 22. W wyniku zetknięcia z ziemią maszyna rozpadła się i eksplodowała.

Komisja MAK stwierdziła w wyniku prowadzonego postępowania, że za katastrofę odpowiadały głównie trzy czynniki, tj. nieprawidłowy pilotaż, zła konfiguracja samolotu podczas wykonywania podejścia i odejścia, a także utrata świadomości sytuacyjnej przez kapitana. Rosjanie nie zwrócili uwagi na możliwość przyczynienia się do wypadku porywistych wiatrów czy turbulencji na podejściu.

- Brak psychologicznej gotowości PIC (kapitana) do wykonania drugiego odejścia na drugi krąg, wynikający z dominującej w jego świadomości konieczności lądowania na lotnisku docelowym (międzynarodowe lotnisko Rostów nad Donem) , która powstała w wyniku „stresu emocjonalnego” po pierwszym nieudanym podejściu spowodował utratę kontroli nad samolotem – napisali w raporcie śledczy z MAK. - Kapitan stracił też wyraźne dowodzenie w załodze, co spowodowało dodatkowe zamieszanie. Obaj piloci przeprowadzili nieskoordynowane działania, wykonując dwie różne procedury odejścia na drugi krąg. Kapitan miał też niewystarczającą wiedzę i umiejętności w zakresie ręcznego działania stabilizatora - kontynuowali przedstawiciele komitetu.

MAK stwierdził też, że kapitan w trakcie drugiego podejścia do lądowania nie był w pełni sił psychicznych, a także był zaniepokojony upewnianiem się, że samolot na pewno wyląduje w Rostowie, ponieważ czuł presję przewoźnika. Śledczy doszli również do wniosku, że obaj piloci cierpieli prawdopodobnie z powodu przemęczenia wywołanego pełnieniem obowiązków, a dodatkowo zwrócili uwagę, że do wypadku doszło w najtrudniejszej pod względem trybu pracy porze doby. Komisja MAK bardzo skrupulatnie zrekonstruowała też wrak samolotu i zapewnia, że w miarę możliwości sprawdziła stan techniczny maszyny.

- Flydubai przyjmuje wnioski i rekomendacje przedstawione przez MAK. Poważnie podeszliśmy do naszych zobowiązań i wdrożyliśmy dodatkowe działania wykraczające poza te określone w raporcie końcowym - powiedział przewoźnik w oświadczeniu opublikowanym dzień po prezentacji raportu.

Zaraz po wypadku Flydubai spotkał się z dużą krytyką po tym, jak w szeregach pracowników znaleźli się sygnaliści, twierdzący, że piloci pracujący w linii byli przepracowani i nie mieli zapewnione odpowiednio dużo czasu na odpoczynek. Warto jednak podkreślić, że raport końcowy przygotowany przez MAK mówi jednak, że obaj piloci pracowali zgodnie z ograniczeniami czasu lotu i mieli wymagane przerwy w pracy. Kapitan odbył 15 godzin odpoczynku w domu, zaś pierwszy oficer miał możliwość skorzystania z 20 godzin przerwy.

- W chwili wypadku zarówno samolot, załoga jak i Flydubai ogółem jako przewoźnik spełniali w pełni wszelkie wymogi proceduralne i prawne. Po gruntownej analizie raportu wstępnego, a także projektu raportu końcowego i w wyniku własnego wewnętrznego dochodzenia Flydubai, wspólnie z naszym organem regulacyjnym, General Civil Aviation Authority (GCAA) podjęliśmy szereg środków zapobiegawczych jeszcze przed opublikowaniem przez MAK ostatecznego raportu - oświadczył przewoźnik.

Flydubai był też oskarżany, że nie chce zrekompensować rodzinom ofiar straty bliskich w wyniku katastrofy. Linie odpierały te zarzuty twierdząc, że ich celem zawsze było sprawiedliwe zrekompensowanie tym, którzy zostali dotknięci utratą bliskich w wyniku wypadku lotu FZ981.

- Rozwiązaliśmy sprawę większości roszczeń i naszym priorytetem jest zakończenie procesu odszkodowawczego w całości. Zdajemy sobie sprawę, że jest to przejmujący moment dla rodzin, a nasz zespół opieki nad rodzinami ofiar pozostaje do ich dyspozycji tak długo, jak będą tego potrzebować - powiedział przewoźnik.

Ponieważ dochodzenie MAK wykazało, że główną przyczyną katastrofy był błąd załogi, a większość czynników przyczyniających się, zidentyfikowanych w raporcie końcowym, dotyczy aspektów psychologicznych, które determinują podejmowanie decyzji w sytuacjach krytycznych to główne zalecenia do poprawy dotyczyły modyfikacji instrukcji operacyjnej linii. Istotnym elementem do poprawy była kwestia współpracy w załodze. Pierwszy oficer nie rozpoznał na czas upośledzenia funkcji psychicznych kapitana z powodu fiksacji tego drugiego na konieczności lądowania w Rostowie. Według MAK w instrukcji operacyjnej Flydubai nie było odpowiednich kryteriów oceny pełni sił załogi w ramach jej współpracy. W instrukcji brakowało też specyfikacji typu manewru odejścia na drugi krąg. Osiem z dwudziestu sześciu zaleceń dotyczących poprawy bezpieczeństwa, przedstawionych w raporcie końcowym, jest faktycznie skierowanych do przewoźnika. Obejmują one organizację szkoleń dotyczących szczególnych aspektów ręcznej obsługi trymera stabilizatora, poprawę szkolenia z pracy w warunkach wysokiego stresu, w tym także praktyczne zapoznanie pilotów z warunkami zerowego i ujemnego ciążenia, a także oczywiście zmiana instrukcji operacyjnej w zakresie opisania kryteriów rozpoznawania niepełnosprawności psychicznej w załodze i podania zalecanego działania w takich przypadkach.

Oprócz szeregu innych zaleceń do samej linii i jej procedur, również producent samolotu, który brał udział w wypadku, Boeing został poproszony o opracowanie standardowych procedur operacyjnych w celu określenia rodzaju procedury odejścia na drugi krąg w różnych warunkach. Ma to zapobiec w przyszłości wystąpieniu właśnie sytuacji, w której dwaj piloci mogą na hasło „go-around” wykonać dwie różne procedury.

fot. wikimedia (CC)