Raport końcowy w sprawie wypadku Q400 w Nepalu

Do zdarzenia doszło podczas wykonywania lotu linii US-Bangla ze stolicy Bangladeszu, Dhaki do stolicy Nepalu - Katmandu. Dash Q400 o rejestracji S2-AGU, który operował na tym locie był pilotowany przez damsko-męską dwuosobową załogę. Poza pilotami w samolocie podróżowało jeszcze dwóch członków personelu pokładowego i 67 pasażerów. Tragiczne w skutkach przyziemienie na pasie 20 zakończyło się utratą kontroli nad samolotem, wyjechaniem z drogi startowej, przebiciu się przez ogrodzenie lotniska i zsunięciu ze skarpy na pobliskie boisko, gdzie ostatecznie maszyna spłonęła niemal doszczętnie. W zdarzeniu śmierć poniosło 49 osób, w tym oboje piloci. Początkowo służby ratunkowe odnalazły jedynie 31 ciał, zaś reszta poszkodowanych trafiła do szpitali. Niestety obrażenia u 18 hospitalizowanych pasażerów rozbitego samolotu okazały się śmiertelne.

Początkowo za główną przyczynę tragedii uznawano dezorientację załogi, złe zrozumienie kontrolera ruchu lotniczego oraz wykonanie podejścia do lądowania niezgodnie z udzielonym zezwoleniem. Początkowo zezwolenie na lądowanie dotyczyło podejścia na pas 02, ale gdy załoga poprosiła o zmianę kierunku na 20 zostało jej to zaaprobowane. Następnie na pytanie kontrolera czy piloci widzą pas 20, odpowiedzieli oni, że nie i ponownie otrzymali zezwolenie na lądowanie na kierunku 02, który powinien znajdować się w polu ich widzenia. Co ciekawe, raportowane warunki pogodowe i widzialność na poziomie 6000 m nie powinna była odegrać dużej roli, a oba kierunki powinny być widoczne. Ostatecznie maszyna wykonała serię skrętów w dużym przechyleniu i przy jednoczesnym szybkim zniżaniu co spowodowało alarmy systemu GPWS (Ground Proximity Warning System) ostrzegające o zbliżaniu się do terenu. O ile faktycznie gradienty zniżania w procedurach podejścia do lądowania na lotnisku w Katmandu są dość spore w porównaniu do standardowych łagodnych ścieżek, które spotyka się na większości lotnisk, to zniżanie w ostatniej fazie lotu z prędkością ok 2000 stóp na minutę było zdecydowanie zbyt szybkie. Ostatecznie maszyna przeleciała bardzo blisko wieży kontroli lotniska i mniej więcej z kursem 190 stopni przyziemiła na pasie 20, aby po chwili wypaść z niego. Lotnisko jest wyniesione ponad otaczające go tereny o około 10 m, co spowodowało dodatkowe uszkodzenia spadającej ze skarpy maszyny.

Pogłębiona analiza nagrań z kokpitu i relacji świadków (w tym kontrolerów ruchu lotniczego i innych załóg na lotnisku lub w powietrzu) wskazała też kilka innych ognisk zapalnych, które doprowadziły do powstania niekorzystnych okoliczności. Były to między innymi niepoprawna komunikacja załogi z kontrolą ruchu lotniczego, brak asertywności u kontrolera wieżowego, który nie polecił odejścia na drugi krąg, nieskonfigurowanie samolotu do lądowania w związku z chaosem w kokpicie i brakiem wykonania wszystkich koniecznych procedur przed rozpoczęciem podejścia, a także pomijanie list kontrolnych przez załogę. Co jednak dawało się ciągle zauważyć i było niejako wspólnym mianownikiem to zachowanie kapitana samolotu linii US-Bangla, który ignorował wiele poleceń kontrolera ruchu lotniczego, co kilka minut przed nieudanym lądowaniem doprowadziło też do sytuacji konfliktowej z innym samolotem również podchodzącym do lądowania w Katmandu. Ostatecznie wnioski wyciągnięte głównie w analizy rozmów załogi oraz historii chorób kapitana samolotu wskazują na załamanie nerwowe pilota, którego doznał podczas feralnego lotu. Mężczyzna był bardzo spięty i rozdrażniony, a dodatkowo zdenerwował go fakt, że jego koleżanka z kokpitu podważała jego kompetencje jako instruktora. Doprowadziło to do agresji pomiędzy członkami załogi, do histerii i płaczu kapitana oraz do jego zupełnie nieodpowiedzialnych zachowań takich jak palenie papierosów w kokpicie podczas lotu. Jak ustalono na podstawie historii chorób kapitana, leczył się on już w przeszłości na depresję, jednak zataił ten fakt przy okazji przedłużania badań lotniczych. Komisja wyciągnęła również wnioski ze sposobu przygotowania lotu przez linię lotniczą, która nie zapewniła załodze odpowiedniego przygotowania, w tym wymaganych ćwiczeń w symulatorze.

Choć katastrofa jest określana w Nepalu jako najtragiczniejsza od 26 lat to nadal warto zwrócić uwagę na to, że komisja badająca zdarzenie obiektywnie oceniła wszystkie elementy składowe tej operacji lotniczej i w przypadku każdego, nawet najmniejszego uchybienia którejkolwiek zaangażowanej strony wypunktowała elementy do poprawy. Nie szukano na siłę winnego, ponieważ nie jest to głównym zadaniem takiego zespołu. Jego celem jest wydanie rekomendacji, które pozwolą uniknąć podobnych zdarzeń w przyszłości.

Przypadek bangladeskiego pilota wydaje się być bardzo podobny do historii, która stała za katastrofą airbusa A320 linii Germanwings we francuskich Alpach. Pilot, który doprowadził do rozbicia się samolotu niemieckiego przewoźnika również miał problemy z depresją i również ukrywał chorobę przed swoim pracodawcą. Po tamtym wydarzeniu we Francji rozgorzała dyskusja o tym czy piloci nie powinni być poddawani kontrolnym badaniom psychiatrycznym.

Raport dotyczący katastrofy US-Bangla w Katmandu jest dostępny w Internecie w pełnej wersji.

fot. wikimedia, Shadman Samee (flickr.com) - CC