Usterka i błąd załogi przyczyną katastrofy A320 Air Asia
Piotr Bożyk
To nie zła pogoda, a usterka techniczna i błąd załogi kokpitowej doprowadził w ubiegłym roku do katastrofy samolotu airbus A320 linii Air Asia - wynika z raportu końcowego przestawionego przez indonezyjski Narodowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu (NTSC).
Reklama
Narodowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu Indonezji wydał wczoraj
(1.12) raport końcowy w sprawie wypadku, w którym uczestniczył airbus
A320 linii Air Asia o znakach rejestracyjnych PK-AXC.
Śledczy NTSC doszli do wniosku, że popękanie połączeń lutowniczych na płytce modułu RTLU było głównym czynnikiem przyczyniającym się do tragicznej katastrofy samolotu linii AirAsia lecącego z Surabai (Indonezja) do Singapuru, który rozbił się w Morzu Jawajskim w 28 grudnia 2014 r. Na pokładzie airbusa A320 znajdowały się 162 osoby. Nikt nie przeżył katastrofy.
Analiza rejestratorów parametrów lotu samolotu wykazała, że około 30 minut po starcie z Surabai do Singapuru, system układ ogranicznika wychylenia steru kierunku nie zadziałał prawidłowo, aktywując w ciągu 14 minut cztery krytyczne wiadomości (master caution) na elektronicznym systemie monitorowania statku powietrznego (ECAM).
Po każdym z pierwszych trzech ostrzeżeń, załoga wykonywała procedury ECAM. Jednak po czwartym ostrzeżeniu wynika, że rejestrator parametrów lotu zarejestrował reset komputera FAC (Flight Augmentation Computer) co spowodowało przerwy w dostarczeniu prądu do tego urządzenia.
W rezultacie, piąty komunikat ECAM ostrzegał już o podwójnym błędzie FAC, wywołując szóste ostrzeżenie, po którym system fly-by-wire został przełączony w tryb alternatywny tzw. alternate law, pod którym zabezpieczenia oraz automatyczne sterowanie ciągiem nie były dostępne. To także spowodowało, że ster kierunku odchylił się o 2 stopnie w lewo, w wyniku czego samolotu przechylił się o 54 stopnie.
- Działania pilotów spowodowały niezdolność do kontrolowania statku powietrznego w trybie alternatywnym, powodując przejście samolotu z normalnego lotu do długotrwałego przeciągnięcia, z którego załoga nie mogła już wyprowadzić maszyny - stwierdziło NTSC.
Kiedy załoga próbowała wyciągnąć airbusa z przeciągnięcia, samolot osiągnął wysokość 38500 stóp (11734 metrów) a jego przechylenie wynosiło aż 104 stopnie, po czym zaczął gwałtownie opadać. W ostatniej fazie lotu prędkość opadania wynosiła aż 20 tys. stóp na minutę (6096 metrów), a prędkość lotu 57 węzłów (105 km/h).
W dzienniku technicznym samolotu znajduje się informacja, że przez ostatni rok 23 razy występowały problemy z ogranicznikiem systemu wychylenia steru kierunku tzw. Rudder Travel Limit Unit (RTLU). Problem wystąpił po tym jak pojawiła się szpara w lutowaniu na płytce modułu RTLU.
Dochodzenie wykazało, że w czasie lotu, pęknięcie lutowania doprowadziło do utraty przepływu elektrycznego do RTLU, co skutkowało jego całkowitym uszkodzeniem. Jak podaje NTSC, warunki pogodowe i brak pełnego zezwolenia na lot nie były czynnikami przyczyniającymi się do wypadku.
Komitet zalecił, aby Airbus opracował procedury, które umożliwiają pilotom lepsze radzenie sobie z wieloma problemami w czasie lotu, ograniczenie czynników rozpraszających, a dla samych pilotów obowiązkowego szkolenia w sytuacjach dużego zdenerwowania.
Po wypadku, linia Air Asia Indonesia wykonała 51 działań w zakresie poprawy bezpieczeństwa, w większości związanych ze współpracą załogi w kokpicie tzw. Crew Resource Management (CRM) oraz procedur wychodzenia z nadzwyczajnych sytuacji. NTSC przesłał również zalecenia dla Dyrekcji Generalnej Lotnictwa Cywilnego w Indonezji, Airbusa, amerykańskiej Federalnej Administracji Lotnictwa (FAA) i Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA) w kwestii załogi kokpitowej tak, aby skuteczniej zarządzać wieloma i powtarzającymi się alarmami typu master caution, w celu zmniejszenia rozproszenia uwagi.
Fot. Piotr Bożyk
Śledczy NTSC doszli do wniosku, że popękanie połączeń lutowniczych na płytce modułu RTLU było głównym czynnikiem przyczyniającym się do tragicznej katastrofy samolotu linii AirAsia lecącego z Surabai (Indonezja) do Singapuru, który rozbił się w Morzu Jawajskim w 28 grudnia 2014 r. Na pokładzie airbusa A320 znajdowały się 162 osoby. Nikt nie przeżył katastrofy.
Analiza rejestratorów parametrów lotu samolotu wykazała, że około 30 minut po starcie z Surabai do Singapuru, system układ ogranicznika wychylenia steru kierunku nie zadziałał prawidłowo, aktywując w ciągu 14 minut cztery krytyczne wiadomości (master caution) na elektronicznym systemie monitorowania statku powietrznego (ECAM).
Po każdym z pierwszych trzech ostrzeżeń, załoga wykonywała procedury ECAM. Jednak po czwartym ostrzeżeniu wynika, że rejestrator parametrów lotu zarejestrował reset komputera FAC (Flight Augmentation Computer) co spowodowało przerwy w dostarczeniu prądu do tego urządzenia.
W rezultacie, piąty komunikat ECAM ostrzegał już o podwójnym błędzie FAC, wywołując szóste ostrzeżenie, po którym system fly-by-wire został przełączony w tryb alternatywny tzw. alternate law, pod którym zabezpieczenia oraz automatyczne sterowanie ciągiem nie były dostępne. To także spowodowało, że ster kierunku odchylił się o 2 stopnie w lewo, w wyniku czego samolotu przechylił się o 54 stopnie.
- Działania pilotów spowodowały niezdolność do kontrolowania statku powietrznego w trybie alternatywnym, powodując przejście samolotu z normalnego lotu do długotrwałego przeciągnięcia, z którego załoga nie mogła już wyprowadzić maszyny - stwierdziło NTSC.
Kiedy załoga próbowała wyciągnąć airbusa z przeciągnięcia, samolot osiągnął wysokość 38500 stóp (11734 metrów) a jego przechylenie wynosiło aż 104 stopnie, po czym zaczął gwałtownie opadać. W ostatniej fazie lotu prędkość opadania wynosiła aż 20 tys. stóp na minutę (6096 metrów), a prędkość lotu 57 węzłów (105 km/h).
W dzienniku technicznym samolotu znajduje się informacja, że przez ostatni rok 23 razy występowały problemy z ogranicznikiem systemu wychylenia steru kierunku tzw. Rudder Travel Limit Unit (RTLU). Problem wystąpił po tym jak pojawiła się szpara w lutowaniu na płytce modułu RTLU.
Dochodzenie wykazało, że w czasie lotu, pęknięcie lutowania doprowadziło do utraty przepływu elektrycznego do RTLU, co skutkowało jego całkowitym uszkodzeniem. Jak podaje NTSC, warunki pogodowe i brak pełnego zezwolenia na lot nie były czynnikami przyczyniającymi się do wypadku.
Komitet zalecił, aby Airbus opracował procedury, które umożliwiają pilotom lepsze radzenie sobie z wieloma problemami w czasie lotu, ograniczenie czynników rozpraszających, a dla samych pilotów obowiązkowego szkolenia w sytuacjach dużego zdenerwowania.
Po wypadku, linia Air Asia Indonesia wykonała 51 działań w zakresie poprawy bezpieczeństwa, w większości związanych ze współpracą załogi w kokpicie tzw. Crew Resource Management (CRM) oraz procedur wychodzenia z nadzwyczajnych sytuacji. NTSC przesłał również zalecenia dla Dyrekcji Generalnej Lotnictwa Cywilnego w Indonezji, Airbusa, amerykańskiej Federalnej Administracji Lotnictwa (FAA) i Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA) w kwestii załogi kokpitowej tak, aby skuteczniej zarządzać wieloma i powtarzającymi się alarmami typu master caution, w celu zmniejszenia rozproszenia uwagi.
Fot. Piotr Bożyk
gość
krzysieksea
NOWITZKI